Drętwienie stóp, mrowienie palców czy osłabienie chwytu wyglądają podobnie w wielu chorobach nerwów obwodowych. Przyczyna uszkodzenia nerwu decyduje jednak o przebiegu choroby, rokowaniu oraz wyborze metod leczenia i rehabilitacji.

Z tego artykułu dowiesz się

  • Jakie są cztery główne rodzaje neuropatii wyróżniane ze względu na przyczynę?
  • Czym różni się neuropatia dziedziczna od nabytej?
  • Które infekcje i leki mogą uszkadzać nerwy obwodowe?
  • Na czym polega neuropatia z uwięźnięcia?
  • Jak rodzaj neuropatii wpływa na plan rehabilitacji?

Neuropatie dzieli się według wielu kryteriów, a jednym z najbardziej praktycznych jest podział ze względu na przyczynę. Wyróżnia się w nim neuropatie wrodzone, infekcyjne, polekowe oraz neuropatie z uwięźnięcia. Każda z tych grup ma inny mechanizm uszkodzenia nerwu, więc wymaga też innego postępowania.

Neuropatie wrodzone uwarunkowane genetycznie

Podłożem neuropatii wrodzonych jest mutacja genu odpowiedzialnego za budowę osłonki mielinowej albo aksonu, który przewodzi impulsy nerwowe. Najlepiej poznaną chorobą z tej grupy jest choroba Charcota-Mariego-Tootha (CMT), nazywana również dziedziczną neuropatią ruchowo-czuciową. Należy ona do najczęstszych dziedzicznych chorób neurologicznych i dotyczy mniej więcej jednej osoby na 2500. Dane te podaje materiał informacyjny NINDS o chorobie Charcota-Mariego-Tootha.

Objawy zwykle pojawiają się w dzieciństwie lub w młodości i narastają powoli przez lata. Najpierw słabną mięśnie stóp i podudzi, przez co chód staje się niepewny, a stopa może opadać. Z czasem często rozwija się stopa wydrążona oraz palce młoteczkowate. W późniejszym okresie osłabienie może obejmować także dłonie, co utrudnia precyzyjne czynności, na przykład zapinanie guzików.

Do tej grupy należy również dziedziczna neuropatia z nadwrażliwością na ucisk, w której nerwy ulegają uszkodzeniu pod wpływem niewielkiego, krótkotrwałego ucisku. Rozpoznanie neuropatii wrodzonej opiera się na badaniu neurologicznym, badaniu przewodnictwa nerwowego oraz badaniach genetycznych. Leczenie przyczynowe zwykle nie jest dostępne, więc główną rolę odgrywa rehabilitacja, dobór zaopatrzenia ortopedycznego i zapobieganie przykurczom.

Infekcje bakteryjne i wirusowe jako przyczyna uszkodzenia nerwów

Neuropatia infekcyjna rozwija się wtedy, gdy drobnoustrój uszkadza nerw bezpośrednio albo wywołuje reakcję układu odpornościowego skierowaną przeciwko tkance nerwowej. Podręcznik MSD wymienia wśród takich zakażeń m.in. wirusowe zapalenie wątroby typu C, półpasiec i zakażenie HIV. Na liście znajdują się także borelioza, kiła oraz infekcja SARS-CoV-2. Pełne zestawienie przyczyn zawiera tabela przyczyn chorób nerwów obwodowych w podręczniku MSD.

Przebieg zależy od rodzaju zakażenia. Borelioza może na przykład wywołać porażenie nerwu twarzowego. Po półpaścu u części osób utrzymuje się z kolei neuralgia popółpaścowa, czyli przewlekły ból w miejscu, w którym wcześniej występowała wysypka. Zakażenie HIV wiąże się zwykle z symetrycznymi zaburzeniami czucia w stopach.

Odrębną sytuacją jest zespół Guillaina-Barrégo, który często poprzedza infekcja dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego. Uszkodzenie nerwów wynika w nim z odpowiedzi immunologicznej, a osłabienie mięśni może narastać w ciągu kilku dni. Leczenie zakażenia lub reakcji immunologicznej zatrzymuje proces chorobowy, jednak odbudowa włókien nerwowych przebiega powoli i może trwać wiele miesięcy.

Neuropatia polekowa, czyli niepożądane działanie leczenia

Część leków wykazuje działanie toksyczne wobec nerwów obwodowych. Ryzyko zależy zwykle od dawki, czasu stosowania oraz chorób współistniejących, takich jak cukrzyca. Największą grupę stanowią leki przeciwnowotworowe, w tym pochodne platyny, taksany oraz alkaloidy barwinka. Neuropatia po chemioterapii dotyczy przede wszystkim dłoni i stóp, dlatego jej obraz opisuje się jako zaburzenia czucia typu „rękawiczek i skarpetek”.

Neurotoksyczność wykazują również niektóre leki stosowane poza onkologią. W 2013 roku amerykańska FDA nakazała uzupełnienie ulotek fluorochinolonów o wyraźniejsze ostrzeżenie przed neuropatią obwodową. Ostrzeżenie dotyczy tych antybiotyków przyjmowanych doustnie lub we wstrzyknięciach. Szczegóły zawiera komunikat bezpieczeństwa FDA dotyczący fluorochinolonów. W piśmiennictwie medycznym opisuje się także neuropatie po izoniazydzie, amiodaronie czy długotrwałym stosowaniu metronidazolu.

Objawy mogą się zmniejszyć po zmianie dawki lub odstawieniu leku. Po niektórych cytostatykach dolegliwości nasilają się jednak jeszcze przez kilka tygodni od zakończenia terapii. Decyzję o modyfikacji leczenia zawsze podejmuje lekarz prowadzący, ponieważ samodzielne przerwanie terapii może być groźniejsze niż sama neuropatia.

Ucisk nerwu w zespole cieśni nadgarstka i innych neuropatiach z uwięźnięcia

Neuropatia z uwięźnięcia powstaje wtedy, gdy nerw przebiega przez wąski kanał utworzony przez kości, więzadła lub ścięgna i ulega tam przewlekłemu uciskowi. Najczęstszym przykładem jest zespół cieśni nadgarstka, w którym uciśnięty zostaje nerw pośrodkowy. Typowe objawy to drętwienie kciuka, palca wskazującego i środkowego, nasilające się zwłaszcza w nocy.

Do tej grupy należą także zespół rowka nerwu łokciowego, porażenie nerwu promieniowego, porażenie nerwu strzałkowego oraz zespół kanału stępu. W zespole rowka nerwu łokciowego drętwieją przede wszystkim palec serdeczny i mały, natomiast ucisk nerwu strzałkowego może prowadzić do opadania stopy.

Ryzyko uwięźnięcia zwiększają powtarzalne ruchy w pracy, ciąża, niedoczynność tarczycy oraz cukrzyca. Rozpoznanie potwierdza zwykle badanie przewodnictwa nerwowego (ENG) i elektromiografia (EMG). We wczesnym stadium stosuje się ortezy, modyfikację obciążeń i fizjoterapię. Przy utrwalonym osłabieniu mięśni lekarz może zalecić zabieg odbarczenia nerwu.

Jak przyczyna neuropatii wpływa na plan rehabilitacji

Rodzaj neuropatii określa cel terapii. Przy neuropatiach wrodzonych chodzi przede wszystkim o utrzymanie siły mięśni, zakresu ruchu i bezpiecznego chodu, ponieważ choroba ma charakter postępujący. W neuropatiach infekcyjnych i polekowych program rehabilitacji wspiera powrót funkcji w okresie regeneracji nerwów. Z kolei w neuropatii z uwięźnięcia nacisk pada na odciążenie nerwu, poprawę jego ślizgu oraz przygotowanie do pracy lub powrót do niej po zabiegu.

W centrach Origin pracujemy z pacjentami z różnymi rodzajami neuropatii. Nasz program rehabilitacji neuropatii łączy fizjoterapię, fizykoterapię, terapię zajęciową i wsparcie psychologiczne. Program obejmuje między innymi ćwiczenia czucia, trening równowagi oraz trening chodu, w tym ćwiczenia w odciążeniu z wykorzystaniem systemów linek. W Centrum Origin Kraków pacjenci mogą również trenować z wykorzystaniem egzoszkieletów.

Terapia zajęciowa ma szczególne znaczenie przy osłabieniu dłoni, które towarzyszy zarówno chorobie Charcota-Mariego-Tootha, jak i neuropatii po chemioterapii. Osoby, u których neuropatia rozwinęła się w trakcie leczenia onkologicznego, mogą też skorzystać z programu rehabilitacji onkologicznej. Przed rozpoczęciem terapii zespół Origin przeprowadza konsultację potencjału rehabilitacyjnego, podczas której ocenia możliwości pacjenta i realne cele usprawniania.

Najczęściej zadawane pytania

Czy neuropatia dziedziczna może ujawnić się dopiero w dorosłym wieku?

Tak. Niektóre postacie choroby Charcota-Mariego-Tootha mają łagodny przebieg i dają pierwsze objawy dopiero u osób dorosłych. Zdarza się, że wcześniejsze trudności, takie jak częste skręcenia stawu skokowego, nie budziły podejrzeń. Rozpoznanie ułatwia wywiad rodzinny i badanie genetyczne.

Czy po wyleczeniu boreliozy uszkodzenie nerwów ustępuje?

Leczenie antybiotykiem zatrzymuje zakażenie, a regeneracja nerwu trwa znacznie dłużej. Objawy często zmniejszają się stopniowo przez wiele tygodni lub miesięcy. U części osób zaburzenia czucia albo ból utrzymują się dłużej, co uzasadnia dalszą opiekę neurologiczną i rehabilitację.

Czy neuropatia po chemioterapii jest trwała?

Przebieg zależy od rodzaju leku, dawki całkowitej i czasu leczenia. U wielu pacjentów objawy łagodnieją po zakończeniu terapii, choć mogą się utrzymywać przez dłuższy czas. Rehabilitacja pomaga poprawić równowagę i sprawność dłoni w okresie, gdy czucie pozostaje osłabione.

Jak odróżnić zespół cieśni nadgarstka od neuropatii obwodowej w przebiegu cukrzycy?

Zespół cieśni nadgarstka obejmuje zwykle obszar unerwiony przez nerw pośrodkowy, czyli kciuk i dwa kolejne palce. Neuropatia cukrzycowa rozpoczyna się natomiast najczęściej symetrycznie od stóp. Obie choroby mogą przy tym współistnieć, więc rozstrzygające jest badanie neurologiczne i badanie przewodnictwa nerwowego.

Czy przy neuropatii z uwięźnięcia rehabilitacja może zastąpić operację?

We wczesnym stadium ortezy, modyfikacja obciążeń i fizjoterapia często zmniejszają dolegliwości. Przy utrwalonym zaniku mięśni lub znacznym uszkodzeniu w badaniu ENG lekarz zwykle rozważa zabieg odbarczenia nerwu. Po operacji rehabilitacja wspiera powrót siły i sprawności ręki.