Zapytaj o ofertę

2. Twoja rola

Określ swoją rolę*

Jestem osobą/pacjentem poszukującym rehabilitacjiJestem członkiem rodziny lub opiekunemInne
* Pola obowiązkowe

3. Osoba potrzebująca opieki

Imię

Wiek*

Obecna sytuacja pacjenta*

Jest w domuPrzebywa w szpitaluPrzebywa w innej placówce medycznej/opiekuńczejInne
* Pola obowiązkowe

4.  W czym możemy Ci pomóc?

 W czym możemy Ci pomóc?*
Zgłoś chęć skorzystania z pobytu rehabilitacyjnegoZgłoś chęć skorzystania z rehabilitacji ambulatoryjnejPoproś o konsultację medycznąSprawdź dostępność i cenyUzyskaj więcej informacji o usługachInne
* Pola obowiązkowe

5.  Wybór ośrodka

 Wybór preferowanego ośrodka
Origin Otwock – rehabilitacja osób dorosłych, opieka nad osobami z otępieniem i AlzheimeremOrigin Kraków – rehabilitacja osób dorosłych i młodzieżyNie jestem pewna/pewny
* Pola obowiązkowe

6.  Rodzaj opieki

 Wskaż rodzaj poszukiwanej rehabilitacji/opieki
Rehabilitacja neurologicznaRehabilitacja ortopedycznaOpieka nad osobami z demencją/chorobą AlzheimeraRehabilitacja onkologicznaNie jestem pewien/pewna – proszę o wskazówki
* Pola obowiązkowe

7.  Czas zdarzenia

 Kiedy doszło do zdarzenia np. udaru, choroby, operacji, leczenia?
Kilka tygodni temuKilka miesięcy temuRok/kilka lat temuW okresie dłuższym niż 3 lata
* Pola obowiązkowe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez LNA SANTÉ ORIGIN Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie. Dane osobowe są przetwarzanie w celu obsługi zapytania. Szczegóły w Polityce prywatności